兩部門發(fā)文打擊騙保行為

鼓勵社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管（政策解讀）

本報記者 孫秀艷

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，違法違規(guī)使用基金傷害的是人民群眾的共同利益。打擊違法違規(guī)行為不僅要出重拳，也要發(fā)動群眾，鼓勵社會各界參與基金監(jiān)管。

近日，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》），對舉報獎勵制度的目的依據(jù)、適用范圍做出規(guī)定，同時明確獎勵的原則、條件、標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)放、領(lǐng)取等內(nèi)容，充分體現(xiàn)了在深化有獎舉報制度、鼓勵群眾參與監(jiān)督等方面的考慮。辦法將于2023年1月1日正式施行。

將所有違法違規(guī)行為納入舉報范圍，最高獎勵20萬元

隨著我國打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，逐漸向過度診療、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)行為轉(zhuǎn)變。醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)問題手段更加隱蔽、造假更加專業(yè)、形式更加多樣，僅僅依靠醫(yī)保部門單方面力量，很難發(fā)現(xiàn)這些“穿上隱身衣”“躲進(jìn)青紗帳”的變異騙保行為。

國家醫(yī)保局成立以來，不斷探索創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，積極鼓勵和支持社會各界參與基金監(jiān)管。2018年11月，國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》），建立起對舉報欺詐騙保進(jìn)行獎勵的制度。

目前，31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均建立了相應(yīng)舉報獎勵制度，各級醫(yī)保部門先后獎勵舉報人2570余人次，發(fā)放舉報獎勵近500萬元，天津、浙江、廣西等三省份單人次獲最高獎勵10萬元，根據(jù)相關(guān)群眾舉報線索查實并追回醫(yī)保違規(guī)金額1.58億元。

近年來，全國基金監(jiān)管工作深入推進(jìn)，基金監(jiān)管領(lǐng)域的法律、法規(guī)不斷完善，全面構(gòu)建包括社會監(jiān)督在內(nèi)的立體式基金監(jiān)管體系，同時明確將所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榧{入舉報范圍。

此次發(fā)布的《獎勵辦法》是《暫行辦法》的升級，不僅明確把針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈呐e報納入獎勵范圍，還結(jié)合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時，將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設(shè)置了最低200元的獎勵金額下限。

暢通渠道，優(yōu)化流程，提供多種舉報途徑，方便社會監(jiān)督

為方便群眾舉報，各級醫(yī)保部門對外公布了互聯(lián)網(wǎng)、電話、傳真、郵寄等多種舉報渠道，舉報人可以根據(jù)自身實際，選擇任何一種途徑進(jìn)行舉報，均符合領(lǐng)取獎勵的基本條件。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在實際工作中，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對接收的舉報信息進(jìn)行登記，對舉報線索實施全過程管理，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時還應(yīng)按照《獎勵辦法》相關(guān)規(guī)定簡化流程、開辟便捷的獎勵兌付渠道，最大限度規(guī)范、方便舉報人領(lǐng)取舉報獎勵。

此外，為配合《獎勵辦法》的頒布實施，國家醫(yī)保局專門在國家醫(yī)療保障信息平臺開發(fā)運用了舉報投訴管理系統(tǒng)，力求對各渠道舉報線索進(jìn)行全流程、全鏈條、全方位精準(zhǔn)管理。一方面，對各地投訴舉報實施全流程管理，避免群眾舉報“石沉大?！?，確保凡舉必查；另一方面，及時督導(dǎo)各地醫(yī)保部門按時、足額發(fā)放舉報獎勵，確保應(yīng)獎必獎。目前，該系統(tǒng)已在河北、浙江、江西三省開展試點，條件成熟后將在全國推廣使用。

強(qiáng)化案件保密、信息安全，依法保護(hù)舉報人的合法權(quán)益

社會監(jiān)督，舉報人最擔(dān)心的就是個人信息被泄露，遭受打擊報復(fù)。此次，《獎勵辦法》特別強(qiáng)調(diào)，依法保護(hù)舉報人的合法權(quán)益，各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)對舉報人的信息予以保密，不得將舉報人個人信息、舉報情況等泄露給被舉報人或者與辦理舉報工作無關(guān)的人員。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，在實際工作中，群眾舉報可以實名，也可以匿名。醫(yī)保部門鼓勵舉報人實名舉報，舉報人實名舉報的，舉報時應(yīng)提供本人真實身份信息和真實有效的聯(lián)系方式。醫(yī)保部門對實名舉報人的信息予以嚴(yán)格保密。

舉報人匿名舉報并且有領(lǐng)取獎勵意愿的，可以在醫(yī)保部門通知領(lǐng)取獎勵后，及時提供本人身份證明、銀行賬戶等相關(guān)資料，以便醫(yī)保部門核實后兌現(xiàn)獎勵。針對匿名舉報的獎勵發(fā)放程序，各省級、市級醫(yī)療保障行政部門和財政部門在制定實施細(xì)則時，可作出具體規(guī)定。

嚴(yán)格舉報查處、獎勵審核，騙取獎勵將被依法追責(zé)

面對高額舉報獎勵，如何遏制捏造事實的惡意舉報行為？《獎勵辦法》明確，舉報人應(yīng)當(dāng)對舉報內(nèi)容及其提供材料的真實性負(fù)責(zé)，捏造、歪曲事實，誣告陷害他人的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

《獎勵辦法》規(guī)定，醫(yī)保部門發(fā)放舉報獎勵應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格審核，針對舉報人通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵，明確醫(yī)保部門有權(quán)收回獎勵并依法追究相關(guān)人員責(zé)任，以此促進(jìn)人民群眾依法舉報、合法舉報。

“醫(yī)保和醫(yī)療從來都不是對立關(guān)系，二者相互依存、相互制約、協(xié)同發(fā)展，共同為維護(hù)人民群眾身體健康而努力。”國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我們在鼓勵群眾舉報違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈耐瑫r，強(qiáng)調(diào)要依法保護(hù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。針對相關(guān)舉報線索，醫(yī)保部門要全面核查、深入分析、去偽求真，既不能泛泛而查、淺嘗輒止，也不能對被舉報對象作有罪推定，更不能濫發(fā)、亂發(fā)舉報獎勵。